załącznik nr 2 
do Zarządzenia Nr 37/2014 Wójta Gminy Gostynin z dnia 5 czerwca 2014r. 

…………………………………………………………					Data …………………………………
…………………………………………………………
(nazwa wnioskodawcy)

Wójt Gminy Gostynin 
Żyrardowa

WNIOSEK
O PRZYZNANIE DLA ZAWODNIKÓW WYRÓŻNIEŃ LUB NAGRÓD 
ZA WYSOKIE WYNIKI SPORTOWE W DYSCYPLINIE DRUŻYNOWEJ 
W ROKU …………….

Imię i nazwisko	Data urodzenia	Adres zamieszkania	

			

			

			

			

Opiekun drużyny		Nr telefonu		

INFORMACJA DOTYCZĄCA OSIĄGNIĘĆ DRUŻYNOWYCH W ZAWODACH SPORTOWYCH

Tytuł lub zdobyte miejsce/dyscyplina sportowa	Nazwa zawodów	Data
przeprowadzenia
eliminacji finałowych	Organizator	

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie wniosku
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Dane dotyczące wnioskodawcy
Nazwa klubu sportowego, związku sportowego, stałej Komisji Rady Gminy Gostynin ………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
……………….…………………………………………………………………………………………………………………..……………………….
Nr telefonu …………………………………………, e-mail .……………………………………………………………………..

Oświadczam, że dane zamieszczone we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

……………………………………………..						……………………………………………..
(pieczęć wnioskodawcy)								(podpis wnioskodawcy)