Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości 
z dnia 11 października 2022 r. (Dz. U. poz. 2155)
KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA*
A. Właściwa rada gminy*, do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika**:  ....................................................................................................................................................................... 
B.	Dane kandydata na ławnika /wypełnia kandydat:

1
	 Imię (imiona) i nazwisko

2
	 Nazwiska poprzednio używane

3
	 Obywatelstwo

4
	 Numer PESEL

5
	 Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy

6
	 Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu domowego, numer telefonu w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail) 

7
	 Wykształcenie wyższe tytuł zawodowy i nazwa kierunku studiów lub wykształcenie średnie lub średnie branżowe i nazwa zawodu(np. technik budownictwa)

8
	 Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) kandydat w nim pozostaje 

9
	 Miejsce pracy lub prowadzonej działalności, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony lub prowadzi działalność gospodarczą na terenie gminy

10
	 Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo w organizacjach społecznych) 

	
11
	 Motywy kandydowania na ławnika

12
	 Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich kadencjach

	 
	
13	 Wskazanie sądu do orzekania w którym proponowany jest kandydat

	 Sąd Rejonowy/Okręgowy…………………………..
(niepotrzebne skreślić)	
14 	 Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy wraz ze zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym szczególną znajomość spraw pracowniczych ***

Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

...................................................	 	 ..............................................................	
miejscowość i data wypełnienia
	 
	 czytelny podpis kandydata na ławnika

	
1  Zgodnie z art. 158 § 1 pkt 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. z 2020 r. poz. 2072, z 2021 r. poz. 1080 i 1236 oraz z 2022 r. poz. 655, 1259 i 1933).

C.       Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika ****

1
	 Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby*****

2
	 Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

3
	 Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

4
	 Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot jest wpisany

5
	 Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail

      

                           						
	
.....................................................	 	............................................................................................	
(miejscowość i data wypełnienia)
	 
	(czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej podmiot określony w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, uprawnionej do zgłoszenia kandydata lub osoby, której nazwisko zostało umieszczone jako pierwsze na liście osób określonej w art. 162 § 4 tej ustawy) 	

POUCZENIE:

Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których mowa w art. 162 § 2–5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia (Dz. U. poz. 693 oraz z 2022 r. poz. 2155), pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu.
Kartę zgłoszenia wraz z załącznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe; oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona; zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na ławnika, powinien odebrać w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów w terminie wyżej wskazanym dokumentacja zostanie zniszczona w terminie 30 dni.
W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian (z wyjątkiem zmian w rubrykach B9–B11) ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego sądu do orzekania, w którym został wybrany.

OBJAŚNIENIA:
*          Kartę zgłoszenia należy wypełnić dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.
**        Wypełnia kandydat.
***      W razie braku miejsca w rubryce można dołączyć odrębną kartę.
****  Wypełnia podmiot zgłaszający; w przypadku zgłoszeń dokonywanych przez co najmniej 50 obywateli mających czynne prawo
wyborcze rubrykę 1 i 4 należy przekreślić, zaś część C powinna zostać uzupełniona danymi osoby, której nazwisko zostało umieszczone
jako pierwsze na liście osób, o której mowa w art. 162 § 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych.
*****  Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1.